Статья была представлена в виде доклада на международной научно-практической конференции "Зейгарниковские чтения. Диагностика и психологическая помощь в современной клинической психологии: проблема научных и этических оснований", которая прошла в Москве 18–19 ноября 2020 года, и впервые опубликована в сборнике материалов конференции.
Ключевые слова: психоанализ, истерия, эпилепсия, психогенные неэпилептические приступы, истерические припадки
В последние несколько лет в российских журналах по неврологии и эпилептологии наблюдается активность в публикации работ, посвященных психогенным неэпилептическим приступам (далее ПНП), – теме, пока мало разработанной в отечественной медицине.
Подобные припадки в литературе называются психогенными неэпилептическими, истероэпилептическими, псевдоэпилептическими или истерическими и, главным образом, характеризуются отсутствием видимой патологии мозговой активности при диагностике методами ЭЭГ, КТ, МРТ. Кроме того, Гене-Кос и Ринг [4] приводят ряд характеристик пациентов с ПНП, среди которых: сохранение зрачкового рефлекса на свет, отсутствие изменений на ЭЭГ в момент приступа, широкая распространенность данного типа припадков среди женщин, а также наличие эмоциональной травмы, в особенности травмы сексуального извращения. Последние две характеристики представляют для нас как психоаналитиков особый интерес.
Ряд исследователей указывает на проблему неверной диагностики этих феноменов и гипердиагностики эпилепсии, вследствие чего наносится вред социального и экономического характера как пациентам и их семьям, так и врачам и структуре здравоохранения в целом. Большая часть таких работ содержит статистические данные и описание проводимых диагностических методов, тогда как личности пациента и его «душевным» проблемам отводится весьма скромное место. Некоторые авторы все же упоминают о возможной междисциплинарности проблемы и говорят о необходимости в части случаев оказания психотерапевтической помощи пациентам с ПНП [3; 4 и др.], но, как правило, под помощью понимается ряд разъяснительных бесед по поводу осознания роли личности пациента в его симптоматике и принятия нового образа жизни, чего явно недостаточно для улучшения качества жизни и психического состояния больных.
Е. Л. Николаев, Т. Серли и Г. Резвый [2] пишут о неэффективности психологической работы и необходимости психиатрического вмешательства. Они описывают случай мужчины, страдающего припадками без наличия на ЭЭГ эпилептиформной активности. Во время первого обследования припадки были диагностированы как неэпилептические (симптоматика была оценена как диссоциативные судороги), было рекомендовано обследование у психиатра и посещение психолога. В ходе психологической диагностики был выявлен ряд личностных черт, расцененных в сумме как дающие склонность к диссоциативным и психосоматическим реакциям на стресс. Проводимая позже психологическая работа, по словам авторов, была «сфокусирована на помощи в осознании роли его личности в возникновении приступов, значении триггерных факторов, возможностях профилактики приступов», что, на наш взгляд, говорит о неоцененности бессознательных факторов в развитии симптома. Дальнейшее развитие клинической картины характеризовалось ухудшением состояния пациента, и в момент одного из обращений ему был поставлен диагноз «биполярное аффективное расстройство II типа» и назначены медикаменты, прием которых в течение последующих трех лет позволил сократить частоту приступов с числа нескольких раз в день до одного раза в месяц. До установки этого диагноза психотерапевтическая работа, по словам авторов, была неэффективной.
Е. Л. Николаев и др. в своей статье [2] делают акцент на необходимости совместных усилий неврологов и психиатров в вопросе лечения таких пациентов и считают важным установление сопутствующего припадкам психиатрического диагноза и работу с ним. Они, а также В. С. Савков [3] указывают на сопутствующие диссоциативные расстройства в случаях пациентов с ПНП. Как правило, к диссоциативным феноменам относят различные пароксизмальные состояния, которые присутствуют и при эпилепсии и при ПНП. Это группа пароксизмальных состояний, имеющих статус эпилептических аур: состояния дежавю, кратковременные расстройства восприятия, сумеречные помрачения сознания и др. Опираясь на собственную клиническую практику, заметим, что в эту группу могут входить феномены, называемые самими пациентами галлюцинациями, которые в клинической картине могут быть расценены как истерические псевдогаллюцинации, описанные еще П. Жане.
В практике психоанализа мы столкнулись с рядом обращений молодых людей, чьей проблемой были припадки, напоминающие по характеру ПНП. Эти пациенты до начала психоаналитической работы были обследованы неврологами, эпилептологами и психиатрами, но диагноз ПНП не был поставлен ни в одном из этих случаев. В одном случае припадки сопровождались феноменами, похожими на вышеупомянутые истерические псевдогаллюцинации. В ходе работы приступы у данного пациента полностью прекратились, но конечного излечения не произошло. В ходе работы произошло видоизменение конверсионного симптома: припадки сменились расстройством ЖКТ приступообразного характера. Мы не смогли дойти до стадии, когда данный симптом перестал бы иметь символическое значение и сошел бы на нет в ходе анализа, по той причине, что работа резко прервалась по инициативе пациента и не была закончена, однако данный случай, на наш взгляд, говорит о целесообразности применения психоанализа в случае пациентов с ПНП.
Еще З. Фрейд начиная с 1880-х годов описывал успешные случаи излечения истерических припадков методом психоанализа. В эти же годы П. Жане описываются случаи истерии и сопровождающих ее диссоциативных симптомов, которые сегодня могут быть распознаны в медицинской практике как ПНП. После Фрейда представители различных школ психоанализа также приводят массу случаев, говорящие в пользу эффективности этого метода. Однако, изучая проблему с точки зрения медицинского знания мы не находим ни единого упоминания об использовании в терапии ПНП психоаналитического метода.
Ранее мы уже высказывали тезис [1] о необходимости налаживания диалога в области феномена ПНП между представителями психоанализа и медицинской сферы (неврологи, эпилептологи, психиатры, клинические психологи и психотерапевты) и сейчас хотим вновь обратить внимание на эту проблему. Мы надеемся, что в ближайшие годы интерес к теме ПНП будет возрастать, что приведет в конечном итоге к созданию пространства для междисциплинарного диалога и качественным сдвигам в области исследования данного феномена.
Библиографический список:
Библиографическая ссылка для цитирования: Великанова Л.В. Психогенные неэпилептические приступы: проблема диагностики и терапии / Л.В. Великанова // Зейгарниковские чтения. Диагностика и психологическая помощь в современной клинической психологии: проблема научных и этических оснований: Материалы международной научно-практической конференции. – Москва, 18–19 ноября 2020 г.– Москва: ФГБОУ ВО МГППУ, 2020, с. 681-683
по телефону +7 (922) 113-37-38 или оставить заявку в форме обратной связи, я обязательно свяжусь с вами в первую свободную минуту.